Скелет свободной нижней конечности

К костям свободной нижней конечности относятся бедренная кость, кости голени, стопы, сесамовидные кости (надколенник и др.). Несмотря на то что кости нижней конечности гомологичны костям верхней конечности, между ними имеются существенные анатомические отличия.

Оглавление:

Бедренная кость

Бедренная кость (femur) (рис. 94) парная, имеет два эпифиза и между ними диафиз — тело (corpus femoris). Проксимальный конец заканчивается головкой (caput femoris), которая на 2/3 покрыта суставной поверхностью. В центре головки имеется небольшая ямка (fovea capitis femoris). Головка продолжается в шейку (collum femoris), у мужчин располагающуюся по отношению к телу под углом 127°. У женщин угол несколько меньше —112°, что вместе с более широким тазом создает более широкий тазовый пояс, чем у мужчин. У новорожденного угол около 150°. Выше и ниже шейки бедренной кости находятся два бугра, названных по их большой величине вертелами (trochanter major et minor); от них по задней поверхности тела проходит межвертельный гребень (crista intertrochanterica), а по передней — межвертельная линия (linea intertrochanterica). На задней поверхности тела ниже межвертельного гребня располагается ягодичная бугристость (tuberositas glutea), от которой вниз направляется шероховатая линия, состоящая из латеральной и медиальной губ (linea aspera). Эти две линии в нижних отделах кости расходятся и ограничивают подколенную поверхность (facies poplitea), имеющую треугольную форму. Медиальная губа в верхнем отделе бедренной кости продолжается в гребенчатую линию (linea pectinea).

94. Бедренная кость правая.

1 — caput femoris;

2 — collum femoris;

3 — trochanter major;

4 — linea intertrochanterica: 5 — trochanter minor;

6 — corpus femoris;

7 — epicondylus medialis;

8 — epicondylus lateralis;

1 — fossa trochanterica;

2 — crista intertrochanterica;

3 — tuberositas glutea;

4 — labium laterale linea asperae;

5 — labium mediale lineae asperae;

6 — facies poplitea;

7 — fossa intercondylaris.

Дистальный конец бедренной кости расширен за счет двух мыщелков (condylus lateralis et medialis); их разделяет межмыщелковая ямка (fossa intercondylaris), ограниченная сверху межмыщелковой линией (linea intercondylaris). Оба мыщелка в сагиттальном направлении имеют разную кривизну. У медиального мыщелка радиус больше, чем у латерального. Это связано с тем, что головки бедренных костей отстоят друг от друга на 12,5 см, а медиальные мыщелки почти соприкасаются и нижние поверхности их располагаются по одной горизонтальной линии. Разный радиус мыщелков тормозит разгибание в коленном суставе, обеспечивая плавность движений, создавая условия для заклинивания при полном разгибании, что делает сустав более прочным и устойчивым. Выше мыщелков находятся надмыщелковые возвышения (epicondylus lateralis et medialis). Впереди поверхности обоих мыщелков переходят одна в другую, образуя надколенниковую поверхность (facies patellaris), где сочленяется бедро с надколенником.

Окостенение. На 6-й неделе эмбрионального развития возникает ядро окостенения в хрящевой модели диафиза бедра. К моменту рождения верхний эпифиз всегда хрящевой, а в нижнем эпифизе имеется окостенение с поперечником 1 см. В начале первого года жизни в головке кости возникает ядро, которое срастается с шейкой бедра к 18—20 годам. Помимо этого, на 2—3-м году возникает самостоятельное ядро в большом вертеле, на 8—12-м году — в малом вертеле.

Источник: http://www.medical-enc.ru/anatomy/skelet-svobodnoy-nizhney-konechnosti.shtml

Бедренная кость

Бедренная кость, os femoris (рис. 178, 179, 180, 181; см. рис. 164; 183), самая длинная и толстая из всех длинных костей скелета человека. В ней различают тело и два эпифиза – проксимальный и дистальный.

Тело бедренной кости, corpus ossis femoris, цилиндрической формы, несколько скручено по оси и изогнуто кпереди. Передняя поверхность тела гладкая. На задней поверхности проходит шероховатая линия, linea aspera, являющаяся местом как начала, так и прикрепления мышц. Она делится на две части: латеральную и медиальную губы. Латеральная губа, labium laterale, в нижней трети кости отклоняется в сторону, направляясь к латеральному мыщелку, condylus lateralis, а в верхней трети переходит в ягодичную бугристость, tuberositas glutea, верхний отдел которой несколько выступает и носит название третьего вертела, trochanter tertius (см. рис. 179). Медиальная губа, labium mediale, в нижней трети бедра отклоняется в сторону медиального мыщелка, condylus medialis, ограничивая здесь вместе с латеральной губой треугольной формы подколенную поверхность, facies poplitea. Эту поверхность ограничивают по краям вертикально идущие нерезко выраженные медиальная надмыщелковая линия, linea supracondylaris medialis, и латеральная надмыщелковая линия, linea supracondylaris lateralis. Последние как бы являются продолжением дистальных отделов медиальной и латеральной губ и достигают соответствующих надмыщелков. В верхнем отделе медиальная губа продолжается в гребенчатую линию, linea pectinea. Примерно в среднем отделе тела бедренной кости, сбоку от шероховатой линии, находится питательное отверстие, foramen nutricium, – вход в проксимально направленный питательный канал, canalis nutricius.

Верхний, проксимальный, эпифиз бедренной кости, epiphysis proximalis femoris, на границе с телом имеет два шероховатых отростка – большой и малый вертелы. Большой вертел, trochanter major, направлен вверх и назад; он занимает латеральную часть проксимального эпифиза кости. Его наружная поверхность хорошо прощупывается через кожу, а на внутренней поверхности находится вертельная ямка, fossa trochanterica. На передней поверхности бедренной кости от верхушки большого вертела вниз и медиально направляется межвертельная линия, linea intertrochanterica, переходящая в гребенчатую линию. На задней поверхности проксимального эпифиза бедренной кости в таком же направлении проходит межвертельный гребень, crista intertrochanterica, который заканчивается у малого вертела, trochanter minor, располагающегося на заднемедиальной поверхности верхнего конца кости. Остальная часть проксимального эпифиза кости направлена вверх и медиально и носит название шейки бедренной кости, collum ossis femoris, которая заканчивается сферической формы головкой, caput ossis femoris. Шейка бедра несколько сдавлена во фронтальной плоскости. С длинной осью бедра она образует угол, который у женщин приближается к прямому, а у мужчин более тупой. На поверхности головки бедра имеется небольших размеров шероховатая ямка головки бедренной кости, fovea capitis ossis femoris (след прикрепления связки головки бедра).

Нижний, дистальный, эпифиз бедренной кости, epiphysis distalis femoris, утолщен и расширен в поперечном направлении и заканчивается двумя мыщелками: медиальным, condylus medialis, и латеральным, condylus lateralis. Медиальный мыщелок бедра больше латерального. На наружной поверхности латерального мыщелка и внутренней поверхности медиального мыщелка находятся соответственно латеральный и медиальный надмыщелки, epicondylus lateralis et epicondylus medialis. Несколько выше медиального надмыщелка располагается небольшой приводящий бугорок, tuberculum adductоrium, – место прикрепления большой приводящей мышцы. Поверхности мыщелков, обращенные одна к другой, отграничены межмыщелковой ямкой, fossa intercondylaris, которая вверху отделена от подколенной поверхности межмыщелковой линией, linea intercondylaris. Поверхность каждого мыщелка гладкая. Передние поверхности мыщелков переходят одна в другую, образуя надколенниковую поверхность, facies patellаris, – место сочленения надколенника с бедренной костью.

Источник: http://spina.pro/anatomy/kosti/kosti-nizhnej-konechnosti/svobodnaja-chast-nizhnejj-konechnosti/bedrennaja-kost.php

ОТРЫВ ЭПИФИЗОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Отрыв малого вертела

Эпифиз малого вертела отрывается иногда вследствие тяги мощной подвздошно-поясничной мышцы (рис. 284).

Рис. 284. Отрыв эпифиза малого вертела.

Подобно другим разрывам сухожилий и отрывам кости, данное повреждение происходит вследствие активного сокращения мышцы при сопротивлении натяжению в противоположную сторону. Игра в футбол или резкая остановка во время состязаний в беге — обычный механизм травмы. Сухожилие мышцы прикрепляется непосредственно к эпифизу, но прикрепление подвздошно-поясничной мышцы находится на более широкой поверхности диафиза бедра, и это часто ограничивает степень смещения эпифиза. Эпифиз срастается с диафизом бедра в возрасте 18 лет, и позже отрыв пояснично-подвздошной мышцы представляет уже исключение. Известен один случай отрывного перелома малого вертела у взрослого, полученного во время футбольной свалки.

Оперативное лечение не показано. Если бедро находится в положении сгибания под прямым углом, то обнаженная поверхность бедра соприкасается с отошедшим отломком. Полной иммобилизации не требуется. Постельный режим назначают на 3 недели.

Отрыв большого вертела

Рис. 285. Отрыв большого вертела отводящей мышцей бедра.

Прямой удар по большому вертелу может вызвать перелом-трещину, но полное отделение и смещение большого вертела обычно происходит под сильным отрывным действием мышцы. Отводящие и наружно ротирующие мышцы отрывают костный фрагмент, который отходит таким образом, что оказывается лежащим под шейкой бедра. Повреждение обычно наблюдается у подростков, но может произойти и после 18 лет, когда эпифиз вертела срастается с бедром. Оперативная репозиция и введение гвоздя в фрагмент не обязательны. При полном отведении бедра верхний конец его приходит в точное соприкосновение с оторванным большим бугром. При поддержании такого положения наложением гипсовой повязки на 6 недель наблюдается прочное срастание.

Отрыв эпифизов подвздошной кости

Отрыв spina iliaca anterior inferior подвздошной кости происходит вследствие отрыва m. rectum femoris, а отрыв spina iliaca anterior superior — в результате отрыва m. sartorius.

Смещение верхнего эпифиза бедра. Coxa vara у подростков. Эпифизеолиз головки бедра

Имеется отличительная черта скольжения верхнего эпифиза бедра и смещения, которое может сопровождать повреждение других эпифизов длинных костей: линия отделения проходит по границе между метафизом и эпифизарным хрящом. Эпифиз соскальзывает кзади и слегка вниз, но в отличие от других эпифизарных повреждений при этом не наблюдается отрыва треугольного фрагмента кости от края диафиза, над которым происходит смещение. Одновременное вовлечение обоих тазобедренных суставов наблюдается в 25-30% случаев, часто без анамнестических данных, указывающих на повреждение суставов. В 70% случаев смещений не удается установить явную причину — травму или растяжение. У остальных больных имеют место серьезные повреждения, вызывающие немедленное и полное смещение. Чаще обычное подворачивание или растяжение сопровождается через несколько недель или даже месяцев нарастающим нарушением функции с наличием увеличивающегося соскальзывания эпифиза. Смещение может произойти при лежании в кровати. Иногда оказывается, что в то время как один тазобедренный сустав подвергся иммобилизации и вытяжению по поводу эпифизеолиза, не подвергшийся исследованию эпифиз с противоположной стороны незаметно и постепенно соскользнул. Имеется сообщение об одном случае тяжелого смещения, происшедшего в то время, когда тазобедренный сустав был иммобилизован в отводящей шине. В таких случаях наличие предрасполагающих факторов вызывает такую степень эпифизеолиза, что простое сокращение мышц обусловливает смещение эпифиза. Такое предрасположение наблюдается в ограниченные периоды — в возрасте от 10 до 16 лет. Самый длинный промежуток, который когда-либо наблюдался между смещением одного и другого эпифиза, составлял 18 месяцев. Природа предрасполагающих факторов пока не установлена, но по-видимому, они связаны с расстройством функции гипофиза.

Многие больные с эпифизарной coxa vara имеют характерные изменения в виде dystrophia adiposo — genitalis. Известно, что передняя доля гипофиза регулирует эндохондральную оссификацию. Возможно, нарушение функции гипофиза вызывает декальцинацию метафиза, подобно более тяжелой декальцинации, наблюдаемой в области эпифизарных линий при почечном рахите, также являющемся причиной отдельных случаев верхнего эпифизеолиза бедра.

Этиология

Этиологические факторы могут быть разделены на три основные группы:

  1. эндокринные расстройства, которые в возрасте созревания создают предрасположение к скольжению эпифиза с промежутком вмесяцев;
  2. мышечные сокращения, которые вызывают постепенное незаметное смещение при отсутствии повреждения и даже нагрузки тела;
  3. повреждения от небольшой травмы, ускоряющие смещение эпифиза у нормального с виду подростка.

Патологическая анатомия

Первичным и имеющим существенное значение является смещение эпифиза не книзу, а кзади, и эпифизарная соха vara будет менее точным анатомическим обозначением, чем эпифизарная coxa anteverta.

Ротируясь кзади, эпифиз достигает пределов растяжения круглой связки, но это не останавливает его смещения. Вся нижняя конечность ротируется кнаружи для поддержания более или менее центрального положения эпифиза в суставной впадине. Чем больше смещается эпифиз, тем резче выражена наружная ротация. В конце концов, эпифиз не может дальше скользить, так как его края запираются в вертельной яме позади шейки бедра; в это время наружная ротация доходит до 90°.

Клиническая диагностика

Клинические симптомы при значительном смещении эпифиза бедра типичны. Например, юноша в возрасте половой зрелости, страдающий некоторым ожирением, имеет ограничение всех движений тазобедренного сустава и легкое укорочение конечности, что может навести на мысль об остром артрите или туберкулезном коксите. При этом не наблюдается деформации в виде сгибательной контрактуры, но, с другой стороны, имеется наружная ротация конечности от 40 до 90°. Эти симптомы безошибочны.

Не надо допускать, чтобы диагноз был установлен слишком поздно. При уже наблюдающемся смещении эпифиза и фиксации его в деформированном положении не приходится ожидать эффекта, какое бы лечение ни применялось, тогда как, если бы лечение было применено на ранних стадиях, до образования деформации, и достаточно длительное время, результаты получились бы очень хорошие. Предварительный клинический диагноз всегда можно установить до образования фиксированной наружной ротации, и только в таких случаях лечение может быть успешным.

«После исследований в течение 10-летнего периода больных с многочисленными печальными исходами, связанными с недостаточной осведомленностью врачей, можно прийти к заключению, что основным фактором успешного лечения является раннее распознавание заболевания», — указывал Mayer.

Ранняя клиническая диагностика

Если у ребенка в возрасте от 11 до 16 лет развивается перемежающаяся хромота или он начинает жаловаться на временную тугоподвижность тазобедренного сустава и колена, надо подозревать эпифизарную coxa vara. Боли в колене наблюдаются чаще, чем в тазобедренном суставе. Характерен перемежающийся характер симптомов. В промежутках между приступами больной может бегать, участвовать в играх, прыгать и т. д. Важным клиническим симптомом является ограничение внутренних ротационных движений. Можно точно установить степень повреждения. Обычное применяемое в практике ротирование разогнутой конечности с одной стороны в другую (кнутри и кнаружи) бесполезно. Тазобедренный и коленный суставы сгибают под прямым углом, и голень является неподвижной точкой транспортира. При этом легко показать, что внутреннее ротационное движение меньше нормального (30-40°). Наружные ротационные движения могут оказаться увеличенными против нормальных на 50-60°. Кроме того, невозможно согнуть полностью тазобедренный сустав, как в норме, чтобы колено касалось грудной клетки. В связи с ротацией бедренной головки кзади и книзу образуется новая ось сгибания тазобедренного сустава. Чем больше он сгибается, тем значительнее отхождение колена от средней линии. При полном сгибании тазобедренного сустава колено оказывается лежащим сбоку от грудной клетки по аксилярной линии и конечность ротирована кнаружи. Могут наблюдаться не все симптомы. Для срочного п полного рентгенологического исследования достаточно, чтобы подросток жаловался на перемежающуюся хромоту или тугоподвижность и ограничение ротационных движений тазобедренного сустава кнутри.

Рентгенологическая диагностика

Снимки, сделанные в передне-заднем направлении, иногда не дают ясных указаний на отклонения от нормы, и некоторые хирурги и рентгенологи могут характеризовать представленный тазобедренный сустав как нормальный. Тем не менее на боковых снимках, сделанных в тот же день, не обнаруживается достаточно выраженная степень скольжения эпифиза, почти достигшего предельной стадии. Но и такая резкая степень смещения может оказаться замаскированной на передне-заднем снимке. Можно представить, насколько незаметны ранние стадии заболевания.

Раннее распознавание скольжения эпифиза невозможно на передне-задних снимках. Необходимы боковые снимки, без которых нельзя исключить возможность такого скольжения.

В те времена, когда техника боковых рентгенограмм еще не была разработана, принято было говорить о состоянии «предскольжения». В распоряжении хирурга имелись только передне-задние снимки. Предполагалось, что некоторые симптомы можно считать предвестниками будущего соскальзывания эпифиза. В действительности состояния «предскольжения» не существует. Если на этой стадии произвести боковые снимки, то станет ясно, что смещение эпифиза уже произошло. Отсутствие боковых рентгеновских снимков в период лечения может повлечь за собой еще более серьезные ошибки. Верхний, явно смещенный эпифиз бедра на повторном передне-заднем снимке создает впечатление прекрасно репонированного при внутренней ротации конечности. Положение эпифиза по отношению к шейке бедра осталось неизменным, но внутренняя ротация на 30° создает впечатление полной репозиции. А при еще более сильной ротации кнутри получается впечатление перерепонирования. Это было причиной гибели многих тазобедренных суставов. Полагали, что форсированная ротация кнутри корригирует смещение соскользнувшего эпифиза. Рентгенограмма как будто подтверждала успешность произведенной манипуляции. Через несколько месяцев после снятия гипсовой повязки первичное смещение снова становилось заметным, что приписывали слишком раннему снятию гипсовой повязки, вызвавшему вторичное смещение. Повторяли прежнюю манипуляцию. Создавая временную иллюзию успеха, такая процедура повторялась иногда неоднократно. На протяжении нескольких месяцев лечения положение эпифиза оставалось неизменным. Единственный эффект полной внутренней ротации и иммобилизации в этом положении заключался в создании натяжения, перерастяжения круглой связки, что в конечном счете приводило к уничтожению кровеносных сосудов в ней и развитию аваскулярного некроза с разрушением эпифиза и суставного хряща.

Из сказанного ясно, что на всех стадиях скольжения эпифиза и лечения его обязателен рентгенологический контроль в профильной плоскости.

Техника боковой рентгенографии

На ранних стадиях, когда тазобедренный сустав относительно подвижен, применяют следующее положение. Бедро сгибают до прямого угла, ротируют кнаружи и отводят на 40°; таз и туловище поднимают с противоположной стороны, чтобы бедро оказалось лежащим плоско на рентгеновском столе. Трубку рентгеновского аппарата центрируют на шейке бедра. Если имеется тугоподвижность тазобедренного сустава и бедро не может быть согнуто и отведено и если конечность иммобилизуют в шине или гипсовой повязке, то производят снимки, как при переломах бедра. Противоположное бедро отводят максимально, чтобы можно было поместить трубку с внутренней стороны колена, ориентируя ее косо по направлению к пораженному тазобедренному суставу. Кассету держат над гребешком подвздошной кости, крепко прижимая к пояснице под таким углом к туловищу, чтобы она стала параллельно шейке бедра. Это несколько снижает четкость снимка.

Ранним рентгенологическим показателем

скольжения эпифиза на боковом снимке является отсутствие точного сочетания чашкообразного эпифиза с выгнутой поверхностью метафиза. Часть метафиза остается непокрытой спереди, а выступ эпифиза выделяется сзади. На боковом снимке глубина эпифиза от эпифизарной линии до суставной поверхности слегка превышает размеры нормального тазобедренного сустава.

Аналогично этому глубина эпифиза на передне-заднем снимке меньше, чем на снимке здорового тазобедренного сустава. Смещение книзу на передне-заднем снимке выявляется, если провести линию вдоль верхнего края шейки бедра и продолжить ее за эпифиз. Если весь эпифиз окажется лежащим ниже этой линии, то смещение значительно.

На поздних стадиях развития болезни смещение обнаруживается и на передне-задних снимках. Эпифиз лежит намного ниже нормального уровня изогнутой поверхности метафиза и настолько ротирован кзади, что становится незаметным на профильных снимках. Вся эпифизарная поверхность очерчена совершенно ясно (рис. 286).

Рис. 286. Смещение верхнего эпифиза бедра до (1) и после репозиции (2) постепенным вытяжением на шине; отмечается преждевременное срастание эпифиза.

Принципы лечения эпифизарной coxa vara:

  1. если намечается смещение эпифиза, нельзя быть спокойным до тех пор, пока не наступит полное его срастание;
  2. если смещение незначительное, эпифиз должен быть немедленно фиксирован спицами или гвоздем в том положении, в котором он находится;
  3. если имеется значительное смещение, не следует производить насильственное вправление под наркозом; при свежих смещениях это не показано, а при застарелых — опасно;
  4. свежие значительные смещения нужно корригировать вытяжением и затем фиксировать гвоздем;
  5. старые смещения корригируют остеотомией с фиксацией гвоздем.

Форсированная репозиция не показана

Репозиция при помощи форсированной внутренней ротации тазобедренного сустава часто возможна, и каждый хирург, которому приходилось производить репозицию под наркозом, может указать на хорошие результаты в нескольких случаях, в частности при свежих повреждениях. Но такой метод опасен. Кровоснабжение шейки бедра из сосудов капсулы уменьшается вследствие отделения эпифиза и становится зависящим от сосудов круглой связки. Форсированная внутренняя ротация вызывает перерастяжение связки, которая и так растянута до предела в силу смещения; ее сосуды повреждаются и тромбируются.

В ранних случаях безопасным методом репозиции является постепенное вытяжение

Применяется липкопластырное или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Нельзя производить каких-либо попыток форсированного корригирования употреблением рамы с сильным отведением. Вытяжение следует накладывать на конечность в том положении, в каком она находится. Если еще не произошло сращения эпифиза в неправильном положении, то он может быть репонирован в течение 10 дней вытяжением. Полученная коррекция должна быть фиксирована спицами Моора или гвоздем Смит-Петерсона.

Лечение не следует прекращать ранее полного сращения эпифиза

Нельзя прерывать госпитализацию больного, пока не будет достигнуто сращение спонтанным или оперативным путем. Фиксацию можно обеспечить трехлопастным гвоздем, как при переломах шейки бедра (рис. 287, 288).

Рис. 287. Смещение верхнего эпифиза бедра до лечения.

Рис. 288. Тот же случай, что на рис. 287. Смещение устранено вытяжением, а рецидив предупрежден введением трехлопастного гвоздя. Эпифизарная линия не обнажалась. Гвоздь был вставлен по направителю — спице, введенной через вертел под рентгеновским контролем.

Wilson сообщает о хороших исходах в тех случаях, когда рано установленное рентгенологически значительное смещение было исправлено фиксацией трехлопастным гвоздем. Нагрузка тела на конечность была разрешена через 3 месяца. Гвоздь удален после срастания эпифиза. Во всех случаях сохранился полный объем движений тазобедренного сустава. Только у одного больного имелось укорочение конечности более чем на 1,5 см.

Наблюдение за тазобедренным суставом другой ноги

Тазобедренный сустав другой ноги должен быть под тщательным наблюдением ввиду возможности двустороннего эпифизеолиза. При наличии скольжения эпифиза с одной стороны необходимо через определенные интервалы производить повторно рентгенограммы тазобедренного сустава другой стороны. Следует предупредить больного о необходимости немедленно обратиться к врачу при первых признаках появления тугоподвижности, болезненности или хромоты на другую ногу.

Лечение эпифизарного некроза

Лечение эпифизарного некроза должно быть основано на общих принципах, применяемых ко всем типам аваскулярного некроза головки бедра. Прогноз у подростков средний между прогнозом при аваскулярном некрозе при болезни Пертеса у детей и переломо-вывихе у взрослых. У детей прогноз хороший. Безболезненной свободной подвижности тазобедренного сустава можно достичь продолжительным вытяжением и освобождением конечности от нагрузки тела. У взрослых функция сустава редко сохраняется и обычно требуется операция артродеза. Подростков сначала надо лечить консервативными методами, дающими вполне успешные результаты у детей.

Остеотомия при старых эпифизарных сращениях

При старых эпифизарных смещениях со сращением эпифиза деформацию исправляют операцией остеотомии.

Источник: http://www.hirurgsprav.ru/perelomy/content/view/3546/252/lang,ru/default.php

Бедренная кость.

Бедренная кость, os femoris, самая длинная и толстая из всех длинных костей скелета человека. В ней различают тело и два эпифиза — проксимальный и дистальный.

Тело бедренной кости, corpus ossis femoris, цилиндрической формы, несколько скручено по оси и изогнуто кпереди. Передняя поверхность тела гладкая. На задней поверхности проходит шероховатая линия, linea aspera, являющаяся местом как начала, так и прикрепления мышц. Она делится на две части: латеральную и медиальную губы. Латеральная губа, labium laterale, в нижней трети кости отклоняется в сторону, направляясь к латеральному мыщелку, condylus lateralis, а в верхней трети переходит в ягодичную бугристость, tuberositas glutea, верхний отдел которой несколько выступает и носит название третьего вертела, trochanter tertius.

Бедренная кость видео

Медиальная губа, labium mediale, в нижней трети бедра отклоняется в сторону медиального мыщелка, condylus medialis, ограничивая здесь вместе с латеральной губой треугольной формы подколенную поверхность, facies poplitea. Эту поверхность ограничивают по краям вертикально идущие нерезко выраженные медиальная надмыщелковая линия, linea supracondylaris medialis, и латеральная надмыщелковая линия, linea supracondylaris lateralis. Последние как бы являются продолжением дистальных отделов медиальной и латеральной губ и достигают соответствующих надмыщелков. В верхнем отделе медиальная губа продолжается в гребенчатую линию, linea pectinea. Примерно в среднем отделе тела бедренной кости, сбоку от шероховатой линии, находится питательное отверстие, foramen nutricium, — вход в проксимально направленный питательный канал, canalis nutricius.

Верхний, проксимальный, эпифиз бедренной кости, epiphysis proximalis femoris, на границе с телом имеет два шероховатых отростка — большой и малый вертелы. Большой вертел, trochanter major, направлен вверх и назад; он занимает латеральную часть проксимального эпифиза кости. Его наружная поверхность хорошо прощупывается через кожу, а на внутренней поверхности находится вертельная ямка, fossa trochanterica. На передней поверхности бедренной кости от верхушки большого вертела вниз и медиально направляется межвертельная линия, linea intertrochanterica, переходящая в гребенчатую линию. На задней поверхности проксимального эпифиза бедренной кости в таком же направлении проходит межвертельный гребень, crista intertrochanterica, который заканчивается у малого вертела, trochanter minor, располагающегося на заднемедиальной поверхности верхнего конца кости. Остальная часть проксимального эпифиза кости направлена вверх и медиально и носит название шейки бедренной кости, collum ossis femoris, которая заканчивается сферической формы головкой, caput ossis femoris. Шейка бедра несколько сдавлена во фронтальной плоскости. С длинной осью бедра она образует угол, который у женщин приближается к прямому, а у мужчин более тупой. На поверхности головки бедра имеется небольших размеров шероховатая ямка головки бедренной кости, fovea capitis ossis femoris (след прикрепления связки головки бедра).

Нижний, дистальный, эпифиз бедренной кости, epiphysis distalis femoris, утолщен и расширен в поперечном направлении и заканчивается двумя мыщелками: медиальным, condylus medialis, и латеральным, condylus lateralis. Медиальный мыщелок бедра больше латерального. На наружной поверхности латерального мыщелка и внутренней поверхности медиального мыщелка находятся соответственно латеральный и медиальный надмыщелки, epicondylus lateralis et epicondylus mediate. Несколько выше медиального надмыщелка располагается небольшой приводящий бугорок, tuberculum adductorium, — место прикрепления большой приводящей мышцы. Поверхности мыщелков, обращенные одна к другой, отграничены межмыщелковой ямкой, fossa intercondylaris, которая вверху отделена от подколенной поверхности межмыщелковой линией, linea intercondylaris. Поверхность каждого мыщелка гладкая. Передние поверхности мыщелков переходят одна в другую, образуя надколенниковую поверхность, facies patellaris, — место сочленения надколенника с бедренной костью.

Вам интересно будет это прочесть :

Источник: http://anatomiya-atlas.ru/?page_id=307

Глава 7. Заболевания эпифиза головки бедренной кости

Волков Е.Е., Кэцинь Хуан

Асептический некроз головки бедренной кости.

Безоперационное лечение / Пер. с китайского

В.Ф. Щичко. — М., 2010. — 128 с.: ил.

© Волков Е.Е., Кэцинь Хуан, 2010

7.1. Болезнь Пертеса

Асептическое заболевание эпифиза головки бедренной кости, возникающее в период развития тазобедренного сустава (эпифиз ещё не закрылся), а также ишемический некроз эпифиза головки бедренной кости встречаются чаще всего. Ещё в 1910 г. Legg (США), Calve (Франция) и Perthes (Германия) описали данное заболевание. В детском возрасте в центре оссификации эпифиза головки бедренной кости происходит ишемический некроз, в результате чего формируются плоский тазобедренный сустав, деформирующий остит тазовой кости, эпифизарная остеохондропатия, эпифизит головки бедренной кости, и всё это называют болезнью Легга-Кальве-Пертеса.

Причины и механизм данного заболевания пока не ясны, до сих пор нет единого мнения по этому вопросу. Общепризнанной точкой зрения является то, что ишемия головки бедренной кости приводит к некрозу её эпифиза. Относительно причин ишемии есть различные мнения. Одни учёные утверждают, что некроз эпифиза головки бедренной кости связан с ещё не совершенным в детском возрасте кровоснабжением в её головке, и под воздействием внешних факторов происходит частичное или полное прекращение кровотока, приводящее к некрозу головки. Другие, основываясь на измерении внутрикостного венозного давления, установили, что, кроме обструкции артерий при данной болезни, причиной некроза является застой крови в венах, что способствует недостаточному снабжению внутрикостных артерий, в результате чего повышается внутрикостное давление и возникает ишемический некроз эпифиза головки бедренной кости. Некоторые учёные выдвигают идею о том, что синовит или другие воспалительные заболевания сустава вызывают набухание (отёк) мягких тканей вокруг тазобедренного сустава и синовиальных мембран, происходит экссудация, давление внутри сустава повышается, что приводит к некрозу эпифиза.

Кумулятивный хронический ишемический некроз головки бедренной кости с неясными причинами может замедлять развитие эпифиза или прекращать его рост, а продолжение роста мягких тканей за счёт питания от синовиальной жидкости проявляется в мелких очагах костеобразования и разрастании хрящевой ткани, что называют скрытой болезнью Пертеса. На этапе восстановления при повторной васкуляризации хрящевой ткани головки бедренной кости и внутрихрящевой оссификации формирующаяся под хрящами новая костная ткань довольно тонкая и непрочная, и при нагрузке или срезывающем усилии может произойти перелом кости.

По мнению Salter, ишемический некроз головки бедренной кости сам по себе является осложнением ишемии, а в губчатой кости из-за внутрикостных переломов и коллапса кровеносные сосуды подвергаются сдавливанию. Эта точка зрения совпадает с мнением авторов о том, что из-за разрушения структуры головки бедренной кости кровеносные сосуды сдавливаются, создавая ишемию, в результате которой происходит некроз её головки. Длительная деструкция трабекул и некроз костного мозга в результате разрушения структуры эпифиза, вместе с накоплением продуктов обмена веществ, препятствуют врастанию новых капилляров, что замедляет процесс повторной васкуляризации, и под воздействием напряжения формируется плоская головка бедренной кости. Резорбция кости из-за эпифизита и реакция синовиальной мембраны в процессе обмена веществ в кости, сопровождаемая судорогами и контрактурой мышц, влияют на формирование головки бедренной кости — происходит подвывих наружу и головка бедренной кости принимает плоскую или седловидную форму.

Авторы монографии считают, что концентрация напряжений в эпифизе головки бедренной кости способствует разрушению структуры кости в ней, изменяет напряжение в эпифизе, в результате чего нормальное распределение системы капилляров в кости встречает препятствия, нарушается питание кости и прочность трабекул, их жёсткость, и механические свойства постепенно утрачиваются. В образовавшихся лакунах накапливается большое количество жировых капель, в костномозговой полости исчезают кровеносные синусоиды и разрушается структура хряща, система кровообращения внутри кости подвергается усиленной обструкции, а гибель эндотелия серьёзно ускоряет некроз головки бедренной кости. В поверхностном слое головки бедренной кости возникают трещины, секвестры или коллапс. Обструкция кровеносных сосудов вызывает некроз эпифиза головки бедренной кости.

Таким образом, некроз эпифиза головки бедренной кости связан с концентрацией напряжений, диссоциацией структуры головки, обструкцией кровообращения внутри неё и усилением сопротивления кровотока из-за деформации кровеносных сосудов, что ускоряет разрушение структуры кости и образует порочный круг. Некоторые учёные подразделяют процесс течения данного заболевания на 4 этапа:

I этап — период синовита, когда синовиальные мембраны тазобедренного сустава отекают, наполняются кровью, увеличивается количество синовиальной жидкости, повышается давление внутри сустава, отсутствуют воспалённые клетки. Период синовита длится 1—4 нед, и его нелегко обнаружить;

II этап — период ишемического некроза, когда в центре оссификации возникает частичный или полный некроз, в это время структура трабекул не претерпевает изменений, её чётко видно, но плотность кости повышена, и из-за отсутствия заполнения пространства костного мозга нестабильным костным веществом трабекулы не трескаются и не разрушаются, образуя плотный слой, что можно увидеть на рентгеновском снимке. В метафизе, поблизости от некротического центра оссификации заметна декальцификация, снижена плотность кости или кистозное перерождение, развитие происходит слишком быстро, масса тела становится слишком большой по сравнению с развитием в норме, у детей часто возникает варусное положение шейки бедренной кости или патологический перелом; например, при срезывающем усилии создается разрыв эпифиза;

III этап — период фрагментации и восстановления, когда омертвевшая головка бедренной кости абсорбируется и происходит медленный процесс роста новой кости и её восстановления, грануляционные фиброзные ткани вырастают от костного мозга и заполняют поражённую некрозом зону, завершая процесс восстановления. Особенностью этого периода является расширение суставной щели в тазобедренном суставе. В процессе восстановления активизируется остеокласт, а остеобласт замедляет свою активность; в процессе ускоренной резорбции рост новой кости в зоне некроза замедляется и легко может произойти деформация шейки бедренной кости или перелом кости в результате эпифизеолиза.

Установлено, что омертвевшая кость метафиза рассасывается под эпифизарной линией шейки бедренной кости, создавая нарушение в её развитии вдоль продольной линии, приводя к беспорядочному расширению эпифизарной линии. Эпифизарная пластинка становится неустойчивой, усиливается пластичность из-за избытка коллагенового волокна внутри новой кости, и под воздействием внешнего усилия могут произойти деформация шейки бедренной кости и её изгиб внутрь таза.

IV этап — период заживления или деформации, когда вновь выросшая кость заменяет мёртвую и вновь сформировавшиеся незрелые молодые трабекулы смешиваются и спрессовываются с мёртвой костью. На рентгеновском снимке видны появление бокаловидных дефектов, а в центре оссификации грибовидная деформация: головка бедренной кости становится не только большой (синдром гигантского таза), но и плоской, выпирая из вертлужной впадины и приобретая грибовидную форму. В тазобедренном суставе возникает подвывих, а после взросления часто — вторичный остеоартрит, суставная щель сужается и ощущается боль в области таза.

Клинические проявления данной болезни следующие:

боль → хромая походка → невозможность выдерживать нагрузку → ограничение функции тазобедренного сустава.

При хроническом скрытом течении болезни субъективные симптомы часто незаметны и ими пренебрегают. Возраст, при котором происходит заболевание, варьируется в пределах 3—12 лет, но бывают случаи и в 15 лет, причём соотношение между мальчиками и девочками составляет 4:1.

Судя по имеющимся материалам, данное заболевание имеет склонность к наследственной передаче,и естественное течение болезни продолжается примерно 4 года. В начальный период больные ощущают: дискомфорт в области таза, ригидность как сопротивление выполнению пассивных движений конечностями, боль в области паха, боль с внутренней стороны бедра и коленного сустава. Походка становится тяжёлой, но после отдыха боль смягчается.

В период синовита тело изгибается и поворачивается наружу, в результате чего полость тазобедренного сустава расширяется и боль ослабляется. Походка часто с наклонённым тазом или хромающая из-за неодинаковой длины конечностей, при усилении боли возникает контрактура ягодичных мышц и мышц бедра. К сожалению, родители обращаются к врачу только тогда, когда больные дети испытывают боль и у них уже хромающая походка.

7.2. Отрыв эпифиза головки бедренной кости

Отрыв эпифиза головки бедренной кости часто сочетается с некрозом головки бедренной кости. При этом эпифизарная линия расширяется и занимает беспорядочное положение, соединение эпифиза с метафизом становится нестабильным и под воздействием внешнего усилия происходит отрыв эпифиза, который подразделяют на следующие стадии: профаза отрыва, стадия отрыва, отрыв лёгкой, средней и тяжёлой степени тяжести и последствия отрыва.

Осложнения в профазе данного заболевания происходят в форме ишемического некроза головки бедренной кости — хрящ растворяется, а некроз головки провоцирует отрыв эпифиза. Острый отрыв эпифиза легче всего возникает при ишемическом некрозе головки бедренной кости. Ручное вправление и закрепление, внутренняя фиксация стальными иглами могут увеличить некротические изменения головки. Из всех применяемых способов и приёмов лечения асептического некроза наиболее высока вероятность отрыва эпифиза головки бедренной кости при гипсовой фиксации и пенетрации головки бедренной кости стальными иглами.

Источник: http://femurhead.ru/scientific/monography-volkov/zabolevaniya-epifiza-gbk/

Большая бедренная кость. Строение бедренной кости

Большая бедренная кость – самая длинная трубчатая кость в скелете человека. Она способна принимать большие нагрузки, так как основная часть массы тела приходится на нее. Бедренная кость играет важную роль в строении организма и способности человека передвигаться. При травмах и повреждениях данной кости возникают серьезные осложнения. Чтобы иметь представление о важности бедренной кости, нужно узнать её строение.

Анатомия кости

Как и любая трубчатая кость, бедренная имеет тело, а также дистальный и проксимальный эпифизы. Переднюю сторону кости отличает гладкость поверхности, а задняя сторона имеет шероховатую линию, разделенную на медиальную и латеральную части. Латеральная губа снизу отклоняется в сторону к латеральному мыщелку, а сверху переходит в бугристость. Медиальная губа в своей нижней части тоже переходит к латеральному мыщелку. Таким образом, обе губы образуют поверхность, ограничивающую подколенную область.

Верхний эпифиз

В теле кости имеется отверстие, представляющее собой вход в питательный канал. Через него проходит немало сосудов. На проксимальном эпифизе располагаются большой и малый вертелы. Наружную поверхность большого вертела легко прощупать через кожу. Его внутренняя поверхность имеет вертельную ямку. Между большим и малым вертелом начинается и идет вниз межвертельная линия, переходящая в гребенчатую полосу.

Задняя часть верхнего эпифиза дает начало межвертельному гребню, который заканчивается на малом вертеле. Оставшаяся часть верхнего эпифиза образует головку бедренной кости. На ней располагается ямка головки, являющаяся местом крепления связок. Головку продолжает шейка бедренной кости, наиболее подвержена переломам, особенно у пожилых людей. В случае такой травмы необходима сложная операция, после которой следует долгий реабилитационный период.

Нижний эпифиз

Дистальный эпифиз несколько отличается своим строением от проксимального. Он состоит из двух мыщелков (медиального и латерального). Первый имеет надмыщелок на своей внутренней стороне, а второй — наоборот, на внешней.

Немного выше медиального надмыщелка расположен приводящий бугорок – место крепления приводящей мышцы.

Как видим, строение большой бедренной кости нельзя назвать простым, поэтому и диагностика заболеваний этой анатомической структуры представляется проблематичной. Также бедренная кость имеет сложную анатомию по той причине, что это связующее звено между верхней и нижней половиной тела человека. Тазобедренный сустав вместе с бедренной костью являются важными структурными составляющими организма человека. Иногда по разным причинам в них появляется боль.

Причины боли

Всего выделяют четыре группы причин, по которым могут болеть тазобедренный сустав и бедренная кость.

  1. Самая распространенная группа — это травмы и повреждения различного рода. В таком случае очень сильная боль возникает в месте повреждения, требуется немедленная госпитализация.
  2. Ко второй группе относятся различные заболевания суставов и костей: артроз, тенденит, остеопороз.
  3. В третью группу объединены иногда появляющиеся боли, причину которых сложно установить точно. Они не свидетельствуют о болезни суставов, но являют собой симптомы неврологических заболеваний.
  4. К данной группе относятся систематические боли, которые могут быть вызваны подагрой, распространенным туберкулезом и многими аллергическими заболеваниями.

Диагностика перелома

Действительно опасными последствиями характеризуется перелом бедренной кости. Такую травму могут получить молодые люди в результате несчастного случая, ДТП или падения с высоты. А для пожилых людей даже банальное падение может стать причиной перелома. Если беспокоит боль в бедре, что не проходит продолжительное время, стоит обратиться за медицинской помощью. Перелом достаточно легко диагностировать при помощи рентгенографии, в более сложных случаях возможно потребуется проведение компьютерной томографии.

Источник: http://www.syl.ru/article/171408/new_bolshaya-bedrennaya-kost-stroenie-bedrennoy-kosti

Бедренная кость

Бедренная кость, os femoris, самая длинная и толстая из всех длинных костей скелета человека. В ней различают тело и два эпифиза — проксимальный и дистальный.

Тело бедренной кости, corpus ossis femoris, цилиндрической формы, несколько скручено по оси и изогнуто кпереди. Передняя поверхность тела гладкая. На задней поверхности проходит шероховатая линия, linea aspera, являющаяся местом как начала, так и прикрепления мышц. Она делится на две части: латеральную и медиальную губы. Латеральная губа, labium laterale, в нижней трети кости отклоняется в сторону, направляясь к латеральному мыщелку, condylus lateralis, а в верхней трети переходит в ягодичную бугристость, tuberositas glutea, верхний отдел которой несколько выступает и носит название третьего вертела, trochanter tertius. Медиальная губа, labium mediale, в нижней трети бедра отклоняется в сторону медиального мыщелка, condylus medialis, ограничивая здесь вместе с латеральной губой треугольной формы подколенную поверхность, facies poplitea. Эту поверхность ограничивают по краям вертикально идущие нерезко выраженные медиальная надмыщелковая линия, linea supracondylaris medialis, и латеральная надмыщелковая линия, linea supracondylaris lateralis. Последние как бы являются продолжением дистальных отделов медиальной и латеральной губ и достигают соответствующих надмыщелков. В верхнем отделе медиальная губа продолжается в гребенчатую линию, linea pectinea. Примерно в среднем отделе тела бедренной кости, сбоку от шероховатой линии, находится питательное отверстие, foramen nutricium, — вход в проксимально направленный питательный канал, canalis nutricius.

Верхний, проксимальный, эпифиз бедренной кости, epiphysis proximalis femoris, на границе с телом имеет два шероховатых отростка — большой и малый вертелы. Большой вертел, trochanter major, направлен вверх и назад; он занимает латеральную часть проксимального эпифиза кости. Его наружная поверхность хорошо прощупывается через кожу, а на внутренней поверхности находится вертельная ямка, fossa trochanterica. На передней поверхности бедренной кости от верхушки большого вертела вниз и медиально направляется межвертельная линия, linea intertrochanterica, переходящая в гребенчатую линию. На задней поверхности проксимального эпифиза бедренной кости в таком же направлении проходит межвертельный гребень, crista intertrochanterica, который заканчивается у малого вертела, trochanter minor, располагающегося на заднемедиальной поверхности верхнего конца кости. Остальная часть проксимального эпифиза кости направлена вверх и медиально и носит название шейки бедренной кости, collum ossis femoris, которая заканчивается сферической формы головкой, caput ossis femoris. Шейка бедра несколько сдавлена во фронтальной плоскости. С длинной осью бедра она образует угол, который у женщин приближается к прямому, а у мужчин более тупой. На поверхности головки бедра имеется небольших размеров шероховатая ямка головки бедренной кости, fovea capitis ossis femoris (след прикрепления связки головки бедра).

Источник: http://anatomy_atlas.academic.ru/1526/%D0%91%D0%B5%D0%B4%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C

Эпифизеолиз

Эпифизеолиз (перелом Салтера — Харриса) — разрушение зоны роста кости в области эпифизарной пластинки (хрящевой пластинки роста). Возникает только в детском и подростковом возрасте, поскольку у взрослых эпифизарная пластинка в связи с окончанием роста замещается эпифизарной линией. При эпифизеолизе преждевременно прекращается рост кости в длину, в результате чего при переломе кости с разрывом или смещением эпифиза возникает асимметрия конечностей.

Содержание

Общие сведения

Впервые существование данного заболевания отметил в 1572 году выдающийся хирург средневековья А. Паре.

Это относительно редкое заболевание встречается у 4-5 пациентов нанаселения и составляет от 0,5 до 5% от общего количества детей, у которых выявлена ортопедическая патология.

Чаще наблюдается у мальчиков (соотношение с девочками — 3:2).

Эпифизеолиз у детей обычно начинается послелет. У девочек он выявляется в возрасте 11 – 12 лет, а влет – у мальчиков. Возможно и более раннее начало заболевания (в 5 лет у девочек, и в 7 лет – у мальчиков).

В 20 % случаев поражение носит двусторонний характер. Поражение второго сустава наблюдается в среднем спустя 10 – 12 месяцев после поражения первого сустава.

Эпифизеолиз головки бедра наблюдается чаще у представителей негроидной расы, чем у европейцев, а реже всего данное заболевание встречается у японцев.

Формы

В настоящее время выявлено 9 типов перелома, связанного с эпифизеолизом. По классификации Салтера – Харриса, относящейся к 1963 году, выделяется:

  • I тип, при котором выявляется поперечный перелом, проходящий через всю ростковую зону и полностью отделяющий эпифиз (концевой отдел трубчатой кости) от тела кости. Данный тип перелома сопровождается разрушением эпифизарной пластинки и наблюдается в 6 % случаев.
  • II тип, при котором проходящая через ростковую зону линия перелома частично затрагивает метафиз (прилегающий к эпифизарной пластинке отдел трубчатой кости), но не затрагивает эпифиз. Такой тип перелома составляет 75 % от всех выявленных случаев.
  • III тип, при котором линия перелома лишь частично проходит через ростковую зону, не затрагивая метафиз. Данный тип перелома сопровождается отрывом участка эпифиза и наблюдается в 8 % случаев.
  • IV тип, при котором линия перелома затрагивает зону роста, эпифиз и метафиз. Такой тип перелома выявляется в 10 % случаев.
  • V тип возникает при сдавлении кости (компрессионный перелом). При данном типе перелома на рентгенограмме наблюдается уменьшение высоты ростковой зоны, вызванное раздавливанием эпифизарной пластинки. Наблюдается крайне редко – 1 % от всех случаев.

Типы эпифизеолиза

Эпифизеолиз может также проявляться:

  • повреждением периферической порции зоны роста, в результате чего формируется костный мостик и развивается ангулярная (угловая) деформация конечности — VI тип, выделенный в 1969 году М. Ранг;
  • изолированным повреждением зоны роста — VII тип, выделенный в 1982 г. Огденом;
  • изолированным повреждением зоны роста с возможным нарушением энхондрального роста кости, при котором хрящевая ткань замещается костной – VIII тип (выделен Огденом);
  • повреждением надкостницы с возможным нарушением окостенения, происходящего на основе соединительной ткани (эндесмального окостенения) — IX тип, выделенный Огденом.

Причины развития

В настоящее время этиология юношеского эпифизеолиза установлена не до конца. К достоверно установленным причинам развития заболевания относятся:

  • Генетическая предрасположенность (считается аутосомным доминантным заболеванием с фактором риска 7,1 % в отношении второго ребенка).
  • Гормональный дисбаланс между половыми гормонами и гормонами роста. Эти группы гормонов играют основную роль в жизнедеятельности хрящевых пластинок роста. При дефиците половых гормонов активность гормона роста возрастает, а механическая прочность проксимального отдела кости снижается. При ослаблении костной структуры возникает смещение проксимального эпифиза вниз и назад. При замедленном половом созревании и гормональном дисбалансе развивается эпифизеолиз головки бедренной кости.
  • Травматические переломы. Эпифизеолиз возникает при прямом действии силы на эпифиз в тех местах, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу (механизм травмы аналогичен механизму развития вывиха у взрослых). Так возникает эпифизеолиз лучевой кости, при котором в результате разрушения ростковой зоны лучевой кости и продолжающегося роста локтевой кости может появиться деформация конечности. Редким повреждением (около 4 % от всех случаев) является эпифизеолиз проксимального конца плечевой кости, возникающий чаще всего при непрямой травме плеча или при падении с высоты. Как следствие травмы в области коленного сустава у детей нередко выявляется эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости, а при травматическом повреждении проксимального отдела большеберцовой кости эпифизеолизы возникают очень редко, поскольку проксимальный конец этой кости окружен сухожилиями и мощными связками.

Не исключена вероятность возникновения идиопатических случаев юношеского эпифизеолиза у высоких и худых детей. При радионуклидном исследовании в таких случаях выявляют сниженное кровоснабжение головки бедра и низкий уровень минерального обмена проксимального отдела.

Исследования, проведенные З. Лодером, показали, что эпифизеолиз может развиваться в подростковом возрасте:

  • после рентгенотерапии;
  • при хронической почечной недостаточности (у 90% больных выявлено двустороннее смещение, при котором эпифиз смещен более чем на 50°).

Причиной соскальзывания эпифиза головки бедра могут быть также эндокринные, соединительнотканные и метаболические нарушения, вызывающие снижение прочности соединения эпифиза с диафизом, расширение ростковой пластинки и общую слабость капсульно-связочного аппарата (синдром Марфана, Фрелиха).

Патогенез

Основой патогенеза юношеского эпифизеолиза является постепенно прогрессирующее смещение проксимального эпифиза бедренной кости вниз и назад, и чем значительнее смещение эпифиза, тем более ярко выражены нарушения функции тазобедренного сустава.

Важно отметить, что смещение бедра кверху и его ротация в наружную сторону (вокруг длинной оси кости) наблюдается при развитии травматического эпифизеолиза головки бедра. При юношеском эпифизеолизе головка бедра не покидает вертлужную впадину, но в результате разрыхления зоны роста и потери связи с головкой шейка бедра и бедренная кость смещаются кверху, поскольку отсутствует противоупор (свод вертлужной впадины). В результате бедро при вращении вокруг своей продольной оси «выворачивается» наружу, и эпифиз головки бедра оказывается позади сместившейся вперед шейки бедра. В единичных случаях выявляется смещение головки бедренной кости вверх.

Ориентируясь на тяжесть патологического процесса, выделяют:

  • предэпифизеолиз, который сопровождается неопределенными симптомами и возникающим после физической активности ощущением дискомфорта в паху;
  • острый эпифизеолиз, при котором в течение первых 3 недель развиваются симптомы заболевания, а в пределах ростковой пластинки формируется соскальзывание;
  • хронический эпифизеолиз, который может быть выражен в разной степени.

При хроническом эпифизеолизе:

  • I степени на профильной рентгенограмме выявляется уменьшение шеечно-эпифизарного угла до 30° или смещение эпифиза по отношению к шейке бедра и поперечнику эпифиза на 1/3;
  • II степени эпифиз смещается на ½, а угол — на°;
  • III степени наблюдается смещение эпифиза более чем наполовину, а угол уменьшается более чем на 50° .

Симптомы

У эпифизеолиза отсутствуют специфические признаки. Для заболевания, возникшего в результате травмы, характерны:

  • болевые ощущения, усиливающиеся при нагрузке на ось;
  • образование гематомы на месте травмы;
  • отечность, возникающая через небольшой промежуток времени после травмы;
  • ограниченная подвижность травмированной конечности.

К признакам болезни, которая развивается при патологических процессах, вызванных гормональным дисбалансом и др., относятся:

  • Болевые ощущения в паховой области, наблюдающиеся периодически на протяжении нескольких месяцев. Усиливаются при пальпации и иррадиируют дистально по бедру и в область коленного сустава.
  • Нарушения в походке (при двустороннем поражении походка становится «утиной»), появление хромоты с наружной ротацией и приведением.
  • Невозможность перенести тяжесть тела на пораженную конечность.

Эпифизеолиз может также сопровождаться:

  • гипогенитализмом (недостаточным развитием половых желез или значительным снижением их функции);
  • стриями (растяжками) на коже;
  • повышенным артериальным давлением;
  • выраженной в умеренной степени атрофией ягодичных мышц и мышц голени.

Главным признаком эпифизеолиза считают фиксированную наружную ротацию бедра при ограничении внутренней ротации и соответственном увеличении амплитуды наружной ротации. При выпрямлении ноги отведение бедра также ограничено. Наблюдается также ограничение наклона корпуса вперед, поскольку сгибание в тазобедренном суставе происходит под углом к вертикальной оси тела.

При дальнейшем прогрессировании смещения головки бедра появляются:

  • Симптом перекрещивающихся голеней. При двустороннем заболевании наблюдается перекрест голеней, а при одностороннем — голень здоровой ноги перекрещивает больная голень.
  • Симптом Гофмейстера, при котором при сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах возникает латеральное отклонение и наружная ротация бедра.
  • Симптом ротации таза. Попытка больного поставить обе стопы вместе сопровождается смещением вперед половины таза на больной стороне.
  • Положительный симптом Тренделенбурга (при стоянии на пораженной конечности противоположная половина таза опускается).

Диагностика

Юношеский эпифизеолиз диагностируется на основании:

  • Анамнеза. Обычно при этом у девочек отмечается резкое разведение ног при выполнении «шпагата», а у мальчиков в анамнезе обнаруживается падение с высоты или удары по верхнему окончанию тела бедренной кости (большой вертел).
  • Ортопедического обследования пациента.
  • Общего клинического обследования пациента.
  • Данных рентгенограммы, компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса.

Главным исследованием для установления правильного диагноза является рентгенограмма, которая производится в передне-задней и боковой по Лауэнштейну проекциях. При интерпретации снимков необходимо уделять внимание разграничению структуральных изменений в области ростковой пластинки и признакам смещения эпифиза.

На начальной стадии заболевания наблюдается расширение росткового хряща эпифиза и размытость его границ. Эпифизарная зона рыхлая, а метафиз в области зоны роста теряет трабекулярный (сетчатый) рисунок. Выявляются участки остеопороза, которые перемежаются участками остеосклероза. В результате шейка бедра имеет слоисто-пятнистый вид. Костная структура головки бедра не изменена, хотя возможна подчеркнутость ее контуров.

На поздних сроках заболевания заметны:

  • снижение высоты эпифиза;
  • нарушение верхнего контура шейки бедра, который выглядит как прямая линия (в норме форма полуовальная);
  • укорочение и утолщение шейки бедра и образование шипа по передне-верхнему контуру.

В позиции Лауэнштейна наиболее четко видно смещение эпифиза назад. Также выявляются минимальные признаки соскальзывания (2 — 3 мм) и уменьшение шеечно-эпифизарного угла.

Длительное течение процесса сопровождается признаками ремоделирования шейки бедра – выявляется «шпора» под эпифизом, образование «подушечки-валика» на границе перехода укороченной шейки в головку, сужение суставной щели.

При помощи радионуклидного исследования прогнозируется жизнеспособность головки бедренной кости.

Лечение

Как показали многочисленные наблюдения, эпифизеолиз прогрессирует даже при длительных разгрузках и фиксации конечности, поэтому для лечения применяются методы хирургического лечения.

Большинство ортопедов рекомендует подбирать метод лечения в зависимости от стадии заболевания.

На первой стадии эпифезиолиз лечится путем введения тонких гвоздей типа Богданова или спиц в шейку и головку бедра. После того как зона роста закрывается, спицы (гвозди) удаляются.

На второй стадии при хроническом течении заболевания и смещении эпифиза до 30° оперативное лечение включает установку спиц и ауто- или аллотрансплантатов.

На третьей стадии при смещении головки назад более чем на 30° применяют деторсионно-вальгизирующую остеотомию. Обязательна ротация проксимального фрагмента вперед относительно продольной оси шейки бедра. Операция может производиться в 2 этапа — на первом этапе проводится создание непрерывного соединения между эпифизом и метафизом (эпифизеодез), а на втором этапе после закрытия зоны роста — корригирующая остеотомия бедра.

На четвертой стадии (острое смещение эпифиза) рекомендуется использовать закрытую репозицию фрагментов при помощи скелетного вытяжения в течение 3 – 4 недель по оси бедра (положение несильного сгибания, отведения и дозированной внутренней ротации). Затем для достижения закрытия ростковой зоны применяется остеосинтез спицами шейки и головки в сочетании с костным трансплантатом. В настоящее время смещение также устраняют при помощи дистракционных аппаратов.

На пятой стадии при закрытой ростковой зоне, смещении эпифиза назад более чем на 30° и наблюдающихся остаточных деформациях показана корригирующая остеотомия.

Разрабатываются также ротационные остеотомии бедра.

Внутрисуставные вмешательства (открытое вправление головки или субкапитальная клиновидная остеотомия) не рекомендуются, поскольку данные оперативные вмешательства связаны с высоким риском асептического некроза головки и тугоподвижностью сустава.

Источник: http://liqmed.ru/disease/epifizeoliz/